Cuestionario de diagnóstico para empleado
Datos personales
Nombres
Apellidos
Sexo
Femenino
Masculino
Sin especificar
Número de documento
Digite sólo números (sin puntos)
Lugar de expedición
Fecha de nacimiento
Categoría de licencia de conducción
No poseo licencia de conducción
A1
A2
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Vigencia de la Licencia
Email
Cuestionario
Grupo de trabajo al que pertenece
Seleccione una opción
Directivo
Administrativo
Comercial
Sistemas
Transportes
Servicios generales
Docente
Mantenimiento
Tipo de contrato
Seleccione una opción
Indefinido
Término fijo
Contratista
Otro
Cargo
Experiencia en la conducción
(años)
Seleccione una opción
Ninguna
Menos de 1 año
1 año
Entre 2 y 3 años
Entre 4 y 5 años
Más de 5 años
¿Ha tenido algún accidente de tránsito en los últimos cinco años ?
Seleccione una opción
Si
No
¿Ha tenido algún incidente de tránsito produciéndose daños materiales, pero no personales en los últimos cinco años ?
Seleccione una opción
Si
No
¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión?
Seleccione una opción
A diario
Alguna vez a la semana
Una o dos veces al mes
Varias veces al año
Ninguna de las anteriores
¿Conduce su propio vehículo para los desplazamientos de misión?
Seleccione una opción
Si
No
No aplica
Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados:
Seleccione una opción
Personalmente
Por la empresa
Por un tercero
No aplica
¿Con cuánto tiempo de antelación se suelen prever mis misiones?
Seleccione una opción
Día anterior
El mismo día
2 a 3 días
1 semana
Más de una semana
Ninguna de las anteriores
Medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo
Seleccione todas las opciones que apliquen
A pie
Automóvil
Bicicleta
Transporte público
Moto o ciclomotor
Transporte colectivo de la empresa
Número de km diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta)
Seleccione una opción
Menos de 10 Km
Entre 10 y 20 Km
Entre 20 y 30 Km
Más de 30 Km
Número de trayectos diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta)
Seleccione una opción
1 trayecto
2 trayectos
3 o más trayectos
Tiempo medio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta)
Seleccione una opción
Entre 1 y 30 minutos
Entre 30 y 60 minutos
Entre 60 y 120 minutos
Más de 120 minutos
Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo como en los desplazamientos en misión)
Seleccione todas las opciones que apliquen
Estado de la infraestructura / vía
Estado de mi vehículo
La organización del trabajo
Mi propia conducción
Otros
Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso)
Seleccione todas las opciones que apliquen
Intensidad del tráfico
Condiciones climatológicas
Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo
Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)
Su propia conducción
Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
otros conductores
Estado de la infraestructura / vía
Falta de información o formación en seguridad vial
Otras
Describa los riesgos en sus desplazamientos que no se hayan mencionado anteriormente
